Agentes de Seguros de Propiedad y Accidentes y Brokers E & O Aplicación

Información personal

Nombre de la persona jurídica del solicitante *

Primer Nombre *

Apellido *

Calle *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

No. de ubicaciones *

Estado (s) *

Número De Teléfono Primario *

Dirección del sitio web *

Dirección Del Email *

La Agencia es un *

Corporation
Sole Proprietorship
Partnership
LLC
Other

Entidad fecha establecida *

(If less than three years ago, you must attach a resume and business plan.)

Número de años de experiencia industrial de agencia Poderdantes *

¿Ha tenido cualquier adquisiciones, fusiones o acuerdos de clúster dentro de los cinco 5 últimos años? *

Yes
No

Proveedor de E & O actual *

Fecha retroactiva *

*

Límites actualmente a *

Deducible *

Premium *

Por favor proporcione la siguiente basada en los últimos 12 meses de operación. Si nueva agencia, proporcionar la siguiente proyección de 12 meses.

Volumen de primas de P & C Agencia *

Ingreso de Comisión de agencia P & C *

Vida de agencia / volumen de premium A y H *

Vida de agencia / ingresos de la Comisión, A y H *

Consultoría/honorarios del corredor *

Fondos mutuos y productos Variable *

*

Indique el número del personal de su agencia como sigue (incluye propietarios, socios, directores, etcetera)

Total con licencia *

Del total, cuántos son: P & C *

Del total, cuántos son: L & H *

Total sin licencia (con contacto) *

Total contratado productores no empleado *

Del total, cuántos son: P & C *

Del total, cuántos son: L & H *

(NOTE: PRODUCERS WITHOUT WRITTEN CONTRACTS ARE NOT COVERED.)

Total de personal serie 6 y 7 con licencia *

Años promedio de experiencia serie 6 & 7 *

*

Yes
No

0
1
2
3 or more

*

Yes
No

*

Yes
No

(Si sí a cualquiera de los anteriores, sírvase proporcionar detalles por adjunto a esta solicitud)

¿Durante los últimos 5 años, el solicitante ha un "ajuste" o "pago de buena voluntad" en la solución de cualquier conflicto? *

Yes
No

(If yes, attach explanation concerning payments of $500.00 or more, exclusive of company draft authority.)

¿Los empleados han participado en una E y O Seminario de prevención de pérdida u otra industria relacionada con cursos de educación en los últimos doce meses? *

Yes
No

(Firm may qualify for loss prevention credit. Please attach documentation of course completion.)

Porcentaje de negocio colocado con portadores de admitidos clasificados debajo de B +, no-admitidos portadores clasificados debajo de A - por A.M. Best o portadores que no son clasificados por A. M. Best *

*

Es usted un *

Retail Agent
Wholesaler
Surplus Lines Broker
MGA

*

Porcentaje de negocios con compañías que son admitidos *

Porcentaje de negocio colocado con portadores que no admitido *

¿Cuántos comerciantes son es contratado para escribir el negocio a través de? *

List top 5 insurance carriers business is placed with and the revenues (your commission) derived from placement

Compañía de seguros *

Ingresos *

Compañía de seguros *

Ingresos *

Compañía de seguros *

Ingresos *

Compañía de seguros *

Ingresos *

*

Please indicate the percentage of the commission derived from each line of business listed below

THE TOTAL OF ALL LINES OF BUSINESS LISTED MUST EQUAL 100% AND MUST CORRESPOND TO THE PERCENTAGES SHOWN IN PREVIOUS QUESTION

LÍNEAS PERSONALES

Automática (estándar) *

Auto (no estándar) / motos *

Propietarios de viviendas *

Propiedad no estándar *

Barcos de recreo *

Paraguas *

Otro

VIDA, ACCIDENTE Y SALUD

Vida individual *

Grupo vida *

*

Otro

LÍNEAS COMERCIALES

Propiedad (estándar) *

Propiedad (no estándar) *

Paquete de BOP de SMP *

Responsabilidad civil general *

Paraguas, exceso *

Automática (estándar) *

Auto (no estándar) *

Camiones de larga distancia *

Compensación de trabajadores *

Ganado *

Cultivo *

Mala praxis médica *

Responsabilidad profesional *

Marina interior *

Marina húmeda *

Bonos-fianzas *

Bonos – todos los demás *

Aviación *

Otro

¿Hay alguna cobertura, o participación o responsabilidad como administrador para fideicomisos autoasegurados, cautivos o grupos de retención de riesgos, grupos de compras de riesgo? *

Yes
No

(If yes, please provide details by attachment to this application.)

¿Hay alguna cobertura colocada, o participación o responsabilidad como administrador para *

Yes
No

(If yes, please provide details by attachment to this application.)

Procedimientos de oficina (los créditos de control de pérdidas pueden estar disponibles en esta área.)

¿Se requiere un seguro de responsabilidad civil de prueba de errores y omisiones a agentes/brokers y/o subagentes/brokers que realizan negocios con su agencia? *

Yes
No
N/A

¿Existe un manual interno de políticas/procedimientos en uso? *

Yes
No

¿Existe un procedimiento para documentar conversaciones telefónicas? *

Yes
No

¿Está sellada toda la fecha de correo entrante? *

Yes
No

¿Existen procedimientos que preserven la naturaleza confidencial de la información del cliente? *

Yes
No

*

Yes
No
N/A

¿Se utiliza un procedimiento o lista de comprobación para revisar los requisitos de cobertura/límite de clientes? *

Yes
No

¿Se mantienen registros escritos o electrónicos que describen los detalles de todas las conversaciones críticas, incluidas las instrucciones verbales y los acuerdos orales? *

Yes
No

¿El solicitante documenta la aceptación y rechazo por parte del cliente de ofertas, cobertura, condiciones y limitaciones? *

Yes
No

¿Se comprueban las políticas/endorsements con la aplicación y otras solicitudes de cobertura de clientes antes de la entrega a los clientes? *

Yes
No

*

Yes
No
N/A

*

Yes
No

$1,000,000/$1,000,000
$1,000,000/$2,000,000
$1,000,000/$3,000,000
$2,000,000/$4,000,000
Other

$2,500/$7,500
$5,000/$15,000
$7,500/$15,000
Other

It is agreed that if any applicant or director, officer, manager, member, partner, employee or agent of the applicant for whom coverage is being applied for has knowledge of any information concerning any such fact, circumstance, situation, act, error or omissions, whether or not identified in response to Question 15 or 16, any claims arising therefore is hereby excluded from coverage under the policy, if issued. It is hereby agreed that the information provided above is true and correct, and is material in deciding whether to issue the above coverage to the Applicant.

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